Persoana:

Valabilitate:

Nume si Prenume/Societate si Cod fiscal (Ex: SC NUMESOCIETATE SRL - J27/2384/2007):

Localitate:

Telefon mobil:

CNP:

Marca autovehicul:

Tip autovehicul:

Numar inmatriculare:

Numar identificare/Serie sasiu:

Serie carte de identitate auto (pozitia 4 din Certificatul de Inmatriculare):

Capacitate cilindrica:

Putere motor (CP/KW):

Nr. locuri:

Masa maxima autorizata (kg):

Poate transporta regulamentar, pe scaune, inclusiv soferul:

Ati avut daune la asigurarea RCA precedenta?:

E-mail: